سابقه و هدف: یکی از مهم ترین عوامل در مورتالیتی و موربیدیتی و سرانجام پیوند کبد، روش آناستوموز مجاری صفراوی می باشد. روش های متعددی در برقراری جریان صفرا به روده استفاده شده که مهم ترین آنها کوله دوکوژژنوستومی و کوله دوکوکوله دوکوستومی است. شایع ترین عوارض متعاقب اعمال فوق شامل تنگی و Leak محل آناستوموز می باشد و به همین دلیل تحقیقات گسترده ای در جهت آسان تر کردن و بهبود روش آناستوموز مجاری صفراوی در جریان است. در این تحقیق با استفاده از برگرداندن لبه های کوله دوک بر روی خود و عبور آن از طریق کانال اینترامورال با روش Reux-en-Y سعی در برطرف کردن هر دو عارضه شایع به دلیل تشکیل برجستگی پایی شکل و کاهش تعداد بخیه ها گردید. مواد و روش ها: در 6 گوسفند مجاری صفراوی مشترک مشخص گردید و لبه آن با دو بخیه 180 درجه ای بر روی خود برگردانده شد و به داخل کانال اینترامورال کشیده و با همان دو بخیه به کل لایه های روده ای از داخل آناستوموز گردید. یافته ها: 8 ماه بعد از آناستوموز تلسکوپیک مجاری صفراوی به روده در 3 مورد هیچگونه علائمی از تنگی، کلانژیت و باکتریمی مشاهده نشد و برجستگی پاپی شکل مشخص در داخل ژوژنوم مشهود بود در یک مورد نیز Leak از محل آناستوموز وجود داشت که در روز سوم پس از لاپاراتومی ثابت گردید. در یک مورد نیز به علت بررسی هیستولوژیک محل آناستوموز در روز 14 اقدام به خروج محل آناستوموز گردید که سیر ترمیم در ماکروسکوپیک و میکروسکوپیک طبیعی بود. نتیجه گیری: در کوله دوکوژژنوستومی به روش Reux-en-Y باکتری ها کمتر به مجرای صفراوی مشترک راه می یابند، لیکن اتصال مستقیم مجاری کوله دوک به ژژنوم با باکتریمی و تنگی بیشتری همراه است. با برگرداندن لبه مجرای صفراوی مشترک بر روی خود از یک طرف و با کاهش تعداد بخیه های لبه آن به روده از طرف دیگر به همراه داخل نمودن مجرا از طریق کانال اینترامورال روده ای و تشکیل برجستگی پاپی شکل می توان بر مشکلات فوق که در آناستوموز کلاسیک دیده می شود فائق آمد.

0

به منظور ارزیابی کارآیی انفوزیون متوکلوپرامید در کنترل درد بعد از عمل طی یک کارآزمایی بالینی تاثیرات این دارو با دارونما مورد مقایسه قرار گرفت. در جریان این مطالعه تعداد 50 بیمار که در بخش های جراحی بیمارستان امام خمینی و بیمارستان ولی عصر دانشگاه علوم پزشکی تهران جهت انجام عمل کوله سیستکتومی بستری بودند در دو گروه واجد شرایط تحت بررسی قرار گرفتند. نحوه تجویز دارو و در گروه مورد مطالعه به صورت دوز بولوس 0.5 mg/kg و سپس انفوزیون 1mg/kg متوکلوپرامید در طی 6 ساعت بود که در حالیکه به گروه شاهد فقط نرمال سالین در عرض 6 ساعت داده شد. نمونه برداری ساده بوده و تفاوتی در بین دو گروه مورد مطالعه و شاهد وجود نداشت. بیماران تا 24 ساعت بعد از عمل از نظر میزان درد بعد از عمل توسط پرسنل بخش یا رزیدنت مربوطه تحت نظر قرار گرفتند و در صورت نیاز، مخدر مشخص تجویز شد. با بررسی اطلاعات، حاصل نتایج به دست آمده بدین صورت می باشد که انفوزیون متوکلوپرامید به طور قابل توجهی نیاز به مخدر را کاهش نمی دهد (p=0.174) ولی می تواند باعث تشدید اثر ضد دردی داروهای مخدری شود بطوریکه اولین ساعت نیاز به مخدر در گروهی که متوکلوپرامید دریافت کرده بودند در مقایسه با گروه شاهد دیرتر (p=0.0344) و فواصل نیاز به مخدر نیز بیشتر بوده است (p=0.0225).  علاوه بر این میزان بروز تهوع در گروه دریافت کننده متوکلوپرامید در مقایسه با گروه شاهد بطور بارزی کمتر (p=0.0093) و میزان بروز استفراغ نیز تا حدودی کمتر بوده است (p=0.157). همچنین میزان آرام بخشی در گروه مورد مطالعه نسبت به گروه شاهد بطور معنی داری بیشتر بوده است (p=0.033) . هیچگونه عارضه جانبی ناشی از مخدر یا متوپرامید شامل خارش و یا بیقراری و ترمور مشاهده نشد.  باتوجه به این نکته که انفوزیون متوکلوپرامید می تواند باعث افزایش اثر آنالژزی داروهای مخدری شده و نیاز به مخدر را بطور قابل توجهی در ساعات اولیه بعد از عمل کمتر کند و علاوه براین باعث کاهش بروز تهوع گردد، می توان استفاده از آن پس از اعمال جراحی که احتمال مشکلات تنفسی ناشی از محل عمل وجود دارد و تجویز مخدر با دوز بالا می تواند خطرناک باشد، توصیه کرد.

با گذشت یک دهه از ظهور کله سیستکتومی لاپاروسکوپیک این روش بدل به روش ایمنی و کارآمد برای برخورد با سنگ صفراوی شده است. مزیت های این روش شامل کاهش مدت بستری در بیمارستان و هزینه های مربوطه، بازگشت سریعتر به کار، کاهش درد، و مسائل زیبایی می باشند. این روش جراحی نیز مانند هر روش دیگری، اندیکاسیونها و کنتراندیکاسیونهای خاص خود را دارد که با پیشرفت تکنیک و افزایش تجربه جراحان تغییر می یابند. هدف از این مطالعه بررسی اندیکاسیونها و کنتراندیکاسیونهای کله سیستکتومی لاپاروسکوپیک و میزان تبدیل به جراحان باز در بخشهای 1 و 5 جراحی مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره) می باشد.در یک مطالعه گذشته نگر توصیفی از نوع Case-Series پرونده تمام بیمارانی که از اول سال 72 تا مهر ماه سال 77 مورد کله سیستکتومی قرارگرفته بودند مطالعه گردید. سن و جنس بیماران، تشخیص هنگام بستری، یافته های سونوگرافیک و رادیولوژیک دیگر، یافته های آزمایشگاهی، اندیکاسیون کله سیستکتومی، وضعیت اول همراه سابقه جراحی شکمی قبلی و یا بدخیمی داخل شکمی، نوع عمل( باز، لاپاروسکوپی، لاپاروسکوپی تبدیل شده به باز با ذکر علت)، یافته های پاتولوژی، فاصله زمانی از کله سیستکتومی تا ترخیص و میزان مرگ و میر در همان بستری مطالعه شدند. 343 پرونده کله سیستکتومی مورد بررسی قرار گرفت که 121 مورد از آنها به روش لاپاروسکوپیک انجام شده بود. از این تعداد 117 نفر زن ( 96.7 درصد) و 4 نفر مرد ( 3.3 درصد) بودند. طیف سنی بیماران 14 تا 84 سال با میانه سنی 45سال بود. شایعترین اندیکاسیونهای کله سیستکتومی لاپاروسکوپیک در این مرکز عبارتند از: (1) کولیک عودکننده صفراوی ( 88.4 درصد موارد) (2) تظاهرات غیر اختصاصی سنگ کیسه صفرا (5.8 درصد) و (3) سنگهای صفراوی بدون علامت ( 1.7 درصد) . کنتراندیکاسیونهای کله سیستکتومی لاپاروسکوپیک در این مرکز عبارتند از: (1) کله سیستیت حاد (2) سنگ و یا دیلاتاسیون کلدوک (3) کانسر کیسه صفرا(4) بدخیمی های داخل شکم (5) نیاز به عمل جراحی الکتیو شکمی همزمان (6) سابقه لاپارتومی قسمتهای فوقانی شکم (7) سپسیس (8) ایلئوس (9) پریتونیت(10) پانکراتیت (11) چاقی مفرط. میزان تبدیل به جراحی باز در این مرکز 7.4 درصد می باشد. علل تبدیل به جراحی باز شامل: چسبندگی شدید(44.4 درصد موارد )، اشکالات تکنیکی (33.3 درصد) و علل اضطراری ( 22.3 درصد) می باشند. هیچ مرگی پس از LC در همان بستری رخ نداد. سیروز کبدی جبران شده کنتراندیکاسیونی جهت انجام کله سیستکتومی لاپاروسکوپیک به حساب نمی آید. انجام کله سیستکتومی لاپاروسکوپیک در بیماران قلبی عروقی و ریوی نیاز به ارزیابی دقیق دارد تصمیم برای انجام یا عدم انجام آن منوط به وضع بیمار است.

آزمایشات سونوگرافیک 278 بیمار که درد در ربع فوقانی راست شکم داشتند و از نظر بالینی به کوله سیستیت حاد مشکوک بودند، مورد بررسی قرار گرفتند. در 14 بیمار در آزمایش اورژانس، کیسه صفرا متسع و حساس به فشار با جدار ضخیم )بیشتر از 3 میلی متر( و در قسمتی هیپواکو بدون سنگ که کوله سیستیت حاد بدون سنگ تفسیر شده بود. ولی در مطالعات تعقیبی چه با سونوگرافی یا کوله سیستوگرافی خوراکی، تنها در سه بیمار کوله سیستیت حاد بدون سنگ وجود داشت.

در جریان حاد هپاتیت ویروسی، افزایش ضخامت کیسه صفرا، کاهش اکوی پارانشیم کبدی و هپاتومگالی گزارش شده است. مطالعه حاضر با هدف تعیین تغییرات سونوگرافیک کبد و مجاری صفراوی و عوامل مرتبط با آن انجام شده است. برروی 42 بیمار مبتلا به هپاتیت حاد ویروسی (میانگین سنی 31.5 سال و %61.9 مذکر) سونوگرافی کبد و مجاری صفراوی و آزمایشات انجام گرفت. در %45.21 بیماران ضخیم شدگی کیسه صفرا، %33.3 هپاتومگالی و در %19.3 کاهش اکوی پارانشیم کبد دیده شد. بین سن، جنس، نوع هپاتیت، علایم مشابه به کوله سیستیت و مقادیر سرمی aspartate aminotransfrase ، alanine aminotransfrase،  alkaline phosphatase و bilirubin ارتباط معنی داری با این تغییرات نداشتند. تنها افزایش prothrombin time با ضخیم شدگی کیسه صفرا (P<0.01) و کاهش اکوی پارانشیم کبدی (P<0.01) و در یا حساسیت ربع راست فوقانی شکم (P<0.05) مرتبط بود. ضمنا ضخیم شدگی کیسه صفرا و کاهش اکوی پارانشیم کبدی در هپاتیت حاد ویروسی با شدت تخریب نسج کبد ارتباطی نداشته و در عوض با اختلال عملکرد کبدی مرتبط است.

جهت بررسی کارآیی تلقیح داخل رحمی به روش لاپاروسکوپی و تلقیح مصنوعی در ابتدای سرویکس ) 1 تا 2 بار تلقیح( در میزان باروری تخم و تعداد جمع آوری تخم در میشهای سوپراووله شده در یک برنامه انتقال جنین، سه آزمایش انجام شد. در آزمایش اول و دوم، 5 میش نژاد مغانی با سنهای مختلف، پس از همزمانی با اسفنج پروژسترون و سوپراوولاسیون با 800-1200 واحد eCG با توجه به فحل یابی حدود 35-40 ساعت بعد از برداشت اسفنج، تلقیح مصنوعی در ابتدای سرویکس روی آنها انجام شد (زمان و میشهای مورد آزمایش متفاوت بودند). در آزمایش اول به هر میش 0.2-0.3 میلی لیتر منی رقیق شده با شیر پس چرخ و در آزمایش دوم به همین میزان منی رقیق شده با بافر تریس تلقیح شد. منی تزریق در هر دو آزمایش حاوی 200-300 میلیون اسپرم زنده و متحرک بود. فاصله تهیه اسپرم تا تلقیح حداکثر 3 ساعت بود. در آزمایش اول بلافاصله پس از تلقیح، 100 واحد hCG به هر میش تزریق شد. در آزمایش سوم 8 میش نژاد قزل - کیوسی پس از همزمانی با پروستاگلاندین F2α و سوپراوولاسیون با FSH، میشها به دو گروه تقسیم شدند. هر گروه از یک مخزن منی رقیق شده با بافر تریس که در هر میلی لیتر آن 100 میلیون اسپرم زنده متحرک وجود داشت تلقیح شدند. در گروه اول تلقیح با 0.3 میلی لیتر منی رقیق شده و دوبار در 42 و 48 ساعت بعد از آخرین تزریق PGF2α و با توجه به فحل یابی انجام شد. در گروه دوم تلقیح داخل رحمی با روش لاپاروسکوپیک با 0.1 میلی لیتر از منی رقیق شده در هر شاخ در 44-45 ساعت بعد از آخرین تزریق PGF2α انجام شد. در هر دو گروه بلافاصله بعد از تلقیح 60 میلی گرم GnRH به هر میش تزریق شد. در هر سه آزمایش روز 6 بعد از تلقیح )تلقیح=روز 0 ( میشها لاپاروتومی شده و مجاری شاخهای رحم برای جمع آوری جنین شستشو شدند. در آزمایش اول از مجموع 23 اوولاسیون 13 تخم جدا شد که 7 تخم لقاح یافته بودند. بدین ترتیب میزان جمع آوری تخم (نسبت تخمهای جمع آوری شده به تعداد اوولاسیون) 0.57 و میزان باروری (نسبت تخم های لقاح یافته به مجموع تخم های جمع آوری شده) 0.54 بود. در آزمایش دوم از مجمع 35 اوولاسیون 11 تخم جدا شد که هیچ یک لقاح نیافته بودند )میزان جمع آوری تخم (0.3. در آزمایش سوم در گروه اول از مجموع 41 اوولاسیون 23 تخم جمع آوری شد که 14 تخم لقاح یافته بودند و از این تعداد 4 تخم کیفیت مناسبی برای انتقال نداشتند. در گروه دوم (تلقیح لاپاروسکوپی) از 23 اوولاسیون 18 تخم جدا شد که همه آنها لقاح یافته بودند. از این میان 2 تخم کیفیت مناسبی برای انتقال نداشتند. بدین ترتیب درصد جمع آوری تخم در گروه اول 13± 58 درصد و در گروه دوم 23± 78 درصد و میزان باروری به ترتیب 19±65 درصد و 100 درصد بود. درصد جنین های قابل انتقال نسبت به مجموعه جنین های جمع آوری شده نیز به ترتیب 22.5±44.5 و 19±89 درصد بود. نتایج حاصله نشان می دهد که تلقیح سرویکال نمی تواند روش مناسبی برای میشهای سوپراووله در برنامه انتقال جنین باشد. در مقابل تلقیح داخل رحمی به روش لاپاروسکوپی می تواند نتیجه بسیار خوبی بدهد و حتی روش دو بار تلقیح سرویکال و مقایسه آن با روش لاپاروسکوپی نشان داد که بین این دو روش تلقیح و میزان آبستنی ارتباط وجود دارد و تلقیح داخل رحمی به روش لاپاروسکوپی به طور معنی داری موثرتر از روش دو بار تلقیح در ابتدای سرویکس است. شدت همبستگی (ضریب چوپروف) روش تلقیح و میزان باروری تخمکها 47 درصد بود.

با توجه به میزان شیوع بالای سنگ کیسه صفرا و استقبال کم جراحان کشورمان از کله سیستکتومی لاپاراسکوپیک و نوپا بودن این روش مقرر شد که نتایج دو روش کله سیستکتومی باز و لاپاراسکوپیک در شهر همدان مورد ارزیابی دقیق قرار گیرد. این پژوهش یک مطالعه تحلیلی توصیفی مقطعی می باشد. 146 بیمار مبتلا به سنگ کیسه صفرا در طی سال های 1376-1377 در بیمارستان های مباشر و اکباتان همدان به دو روش باز و بسته تحت عمل جراحی قرار گرفتند و سپس اطلاعات استخراج شده از پرونده بیماران؛ شامل طول مدت بستری، میزان استفاده از ضد دردها و آنتی بیوتیک، میزان وقوع عفونت، میزان و علت Conversion (برگردانی) مورد ارزیابی آماری قرار گرفتند.سنگ کیسه صفرا در زنان شایع تر از مردان می باشد 84.9) در برابر 15.1 درصد(. زمان بستری بیمارانی که با روش باز و بسته عمل شده اند به ترتیب 3.4 و 1.7 روز بوده که نشانگر ترخیص زودتر بیماران گروه دوم است. به طوری که بیش از 50 درصد بیماران گروه دوم فقط یک روز در بیمارستان بستری بودند. میزان استفاده از ضد درد و آنتی بیوتیک در گروهی که به روش بسته عمل شده اند (Laparascopic Cholecystectomy) کاهش چشم گیری نشان داد. تب بعد از عمل در گروه LC کمتر از گروه دیگر بود. 8.2 درصد از بیماران L.C دچار Conversion گردیده اند که 3 مورد به علت چسبندگی محل عمل و 3 مورد بعدی هر کدام به یکی از علل، اتساع CBD، خونریزی حین عمل و پارگی روده بودند. افزایش تجربه جراحانی که مبادرت به عمل L.C می کنند در کمتر کردن عوارض و میزان Conversion موثر می باشد. با توجه به نتایج تحقیق، L.C روش ارجح برای برداشتن کیسه صفرا حتی در شرایط کنونی کشور ایران می باشد و توصیه می شود تمامی جراحان عمومی با این روش آشنا شوند و دستگاه های ذیربط امکان استفاده بیماران را از این روش موثر فراهم آورند.

زمینه: کوله سیستکتومی به روش لاپاراسکوپی، برداشتن کیسه صفرا همراه سنگ را امکان پذیر می سازد. طول مدت بستری در این روش، کم و مرگ و میر کمتر از ٪10 را دارد.هدف: این بررسی به منظور توصیف موارد لاپاراسکوپی کوله سیستکتومی انجام شده در بیمارستان پاستور قزوین انجام شد.موارد و روش ها: در طی یک دوره 20  ماهه از سال 1376 تا1378  در بیمارستان پاستور قزوین، 47 بیمار با رضایت شخصی به شیوه لاپاراسکوپی تحت کوله سیستکتومی قرار گرفتند.یافته ها: میانگین سنی بیماران مورد مطالعه 44  سال بود. 5 نفر (10.6درصد) مرد و 42 نفر (89.4 درصد) زن بودند.3 نفر دیابتیک 2 نفر مبتلا به بیماری قلبی بودند. میانگین مدت بستری بیماران در بیمارستان 1.1 ± 1.77 روز بود.نتیجه گیری: لاپاراسکوپی یک روش انتخابی برای معالجه اکثر بیمارانی است که برای عمل کوله سیستکتومی ارجاع می شوند.