امروزه از تعارض منافع به عنوان یکی از ریشه های فساد و سوء مدیریت یاد می شود که به طور خلاصه به معنای تعارض میان منافع شخصی یا گروهی اشخاص با منافع ملی و عمومی است. تعارض منافع انواع و مصادیق گوناگونی دارد که برخی از آنها عبارتند از: اتحاد قاعده گذار- مجری، اتحاد ناظر- منظور، تبانی خدمت گزاران و اشتغال هم زمان در بخش خصوصی و دولتی. قرار گرفتن در موقعیت تعارض منافع الزاماً به منزله ارتکاب جرم یا فساد نیست اما به لحاظ ماهیت تعارض منافع، معمولا موقعیت های مذکور بر فرآیند تصمیم گیری و اجرایی افراد تأثیر می گذارد. به عبارت دیگر، صرف قرارگیری در موقعیت تعارض منافع موجبات اثرگذاری بر ساختار تصمیم گیری را فراهم می نماید. از این رو، می توان بستر و علت العلل وقوع جرائم، مفاسد و ناکارآمدی ها را بهره برداری از موقعیت های تعارض منافع فردی و سازمانی دانست. فارغ از اهمیت و نقش ویژه مدیریت تعارض منافع در سطح کلان نظام اجتماعی، در سطح بخشی، مهم ترین گام و پیش شرط توفیق در مدیریت بهینه تعارض منافع، شناسایی دقیق و نظام مند مصادیق تعارض منافع در بخش های مختلف (از بخش صنعت و تجارت گرفته تا نهاد قضائی و نظام سلامت) است. از سوی دیگر، از آنجا که کارآمدی سیاستگذاری و اجرا در حوزه سلامت اثرات سازنده و مفید برای نظام اجتماعی و افزایش سطح زندگی عموم مردم دارد و همچنین نظر به مسائل مطروحه در سال های اخیر پیرامون تعارض منافع حوزه سلامت، مرکز پژ‍وهش های مجلس درصدد برآمد موقعیت های تعارض منافع در حوزه سلامت را مورد تحلیل و بررسی قرار دهد تا با بهره برداری از آن و تلاش جهت شناسایی دقیق و سپس مدیریت آن، شاهد ارتقاء توانمندی و کارآمدی حوزه سلامت باشیم. بنابراین، در آغاز سلسله گزارش های مصادیق تعارض منافع، این گزارش درصدد است از منظر ادبیات تعارض منافع اقدام به شناسایی مصادیق تعارض منافع در این حوزه نموده و حتی المقدور راهکارهایی را برای بهبود فرآیندها و اصلاح سازوکارها ارائه نماید. به صورت کلی جامعه انتظار دارد که همه پزشکان و سیاستگذران حوزه سلامت، مانند اکثریت غالب آنها هیچ انگیزه ای جز سلامت بیماران را سرلوحه اقدام خود قرار ندهند. خدمات صادقانه پزشکان و کادر درمانی و محققان این حوزه در دوره درگیری جامعه با بیماری کرونا علی رغم کمبود امکانات، جلوه ای باشکوه از این نوع رفتار ایثارگرانه است. با این وجود باید توجه داشت بروز پدیده تعارض منافع و آثار ناشی از آن ممکن است به اعتماد جامعه نسبت به پزشکان، خدمات آنها، پژوهش های پزشکی و به طور کلی نظام سلامت کشور لطمه وارد کند. به بیان دیگر، بخش قابل توجهی از پزشکان و سیاستگذاران حوزه بهداشت و درمان بر این باورند که عملکرد سوء و بهره برداری شخصی از موقعیت های تعارض منافع توسط درصد بسیار کوچکی از جامعه پزشکان انجام می پذیرد اما همین امر می تواند موجبات کاهش اعتماد عمومی به این قشر گردد. لذا، جهت پیشگیری از این مسئله اولویت اصلی می بایست مدیریت تعارض منافع، تمرکز بر ابعاد کلان تعارض منافع در حوزه های سیاستگذاری، تصمیم گیری و عملیات نظام سلامت باشد. نگارندگان گزارش بر این باورند که مدیریت بهینه تعارض منافع در حوزه سلامت باعث تحول ساختاری در تصمیم گیری ها و اجرای سیاست های بهداشتی، درمانی، آموزشی و تحقیقاتی حوزه سلامت می شود و کارآمدی نظام سلامت را در پی خواهد داشت. بررسی حوزه سلامت کشور حکایت از وجود انواع گوناگون تعارض منافع در حوزه مذکور دارد. به طور مشخص تعارض منافع در نظام پرداخت کارانه، تعیین تعرفه بخش خصوصی و رسیدگی به شکایت از پزشکان توسط نظام پزشکی، فعالیت مدیران ارشد وزارت بهداشت و سازمان تأمین اجتماعی در بخش خصوصی، سهامداری مدیران دولتی در بیمارستان ها و شرکت های دارویی و تجهیزات پزشکی از جمله مهم ترین مصادیق و موقعیت های تعارض منافع در نظام سلامت کشور به حساب می آیند. شواهدی از میزان شیوع مسئله تعارض منافع در جداول 1، 2 و 3 ارائه شده است. شایان ذکر است که قرار گرفتن در موقعیت تعارض منافع، به منزله ارتکاب فساد نیست، بلکه آنچه مسلم است، تأثیرپذیری و تصمیم گیری غیربهینه اشخاص (حقیقی و حقوقی) قرار گرفته در آن موقعیت است. وجود پدیده تعارض منافع در حوزه سلامت را می توان به عنوان یکی از دلایل اصلی عدم اجرای کامل برنامه های اصلاحی در نظام سلامت ازجمله «پرونده الکترونیک سلامت»، «پزشک خانواده و نظام ارجاع» معرفی کرد. بنابراین، مدیریت تعارض منافع نه تنها منافع ملی کشور و رضایت عمومی را تأمین خواهد کرد بلکه به بهبود فرایندها، افزایش بهره وری و ارتقای مدیریت نظام سلامت منجر خواهد شد. ازآنجاکه تعارض منافع دارای ادبیات و نظریات موضوعی است، مجموعه راهکارهای عمومی مدیریت تعارض منافع به منظور تعمیم دادن به نظام سلامت و بهره برداری پیشگیرانه از آن را می توان به شکل زیر دسته بندی کرد: ـ شفافیت راهکار شفافیت گرچه برای کشف موارد فسادزا الزامی است اما می توان کاربرد اصلی آن را در پیشگیری از فساد معرفی کرد. کشورهای مختلفی از راهکار شفافیت به منظور مدیریت تعارض منافع در حوزه سلامت استفاده می کنند. به عنوان مثال انجمن پزشکی آمریکا، کالج پزشکان آمریکا، شورای اعتباربخشی آموزش و پرورش و دفتر بازرسی عمومی وزارت بهداشت آن کشور حتی مواردی از قبیل هدیه ازجمله خورد و خوراک، پرداخت پول برای حضور در سخنرانی ها و کنفرانس ها، آموزش مداوم برای پزشکان بدون پرداخت هزینه، پرداخت برای سفر به جلسات و بورس های تحصیلی، خدمات دارویی، کمک های مالی برای پروژه های پژوهش و دستمزد برای مشاوره را نیز از مصادیق تعارض منافع برشمرده و افشای آنها را ضروری می دانند. علاوه بر افشای تعارض منافع، اعلام عمومی درآمد و هدایای دریافتی و شفافیت مشاغل و سهام داری نیز یکی دیگر از راهکارهای مدیریت تعارض منافع در حوزه سلامت است. به عنوان مثال در آلمان، انتشارات اشپیگل آنلاین و مرکز تحقیقات «اصلاح کننده» برای اولین بار پایگاه داده ای را به صورت مشترک ارائه کردند که شامل اسامی بیش از 20 هزار پزشکی بود که در سال 2015 میلادی از شرکت های دارویی پول دریافت کرده بودند. به عنوان نمونه دیگر می توان به برنامه پرداخت باز (شفاف) اشاره کرد. این برنامه پس از تصویب قانون Affordable Care Act راه اندازی شد. طبق این قانون پرداختی های بیش از 10 دلار به پزشکان می بایست افشا شود. در این برنامه، اطلاعات مربوط به پرداختی های شرکت های داروسازی و تجهیزات پزشکی به پزشکان و بیمارستان های آموزشی در قالب هزینه های مسافرتی، تحقیقاتی، هدایا، هزینه سخنرانی و وعده های غذایی جمع آوری می گردد. همچنین سهام داری پزشکان و افراد نزدیک به آنها در شرکت های مرتبط با حوزه سلامت نیز ارائه می شود. اطلاعات جمع آوری شده به صورت سالیانه در سایت اطلاعات پرداخت باز در معرض دید عموم مردم قرار گرفته و به راحتی قابل جستجو است. پس از آغاز این برنامه در سال 2013 بیش از 28 میلیون ثبت در این سایت صورت گرفته که ارزش دلاری آن برابر با 77/16 میلیارد دلار است. 812 هزار پزشک و 1868 شرکت و 1180 بیمارستان در این سایت ثبت اطلاعات کرده اند. علاوه بر موارد مذکور به پرونده الکترونیک سلامت نیز می توان از منظر ایجاد شفافیت نگریست. با تجزیه و تحلیل «کلان داده» یا به اصطلاح داده کاوی می توان روابط اقتصادی بین خدمت گزاران مختلف را تشخیص داد و در صورت وجود تبانی ها و ارتباط های فسادآمیز مانند ارتباط بین صنایع دارویی و تجهیزات پزشکی با پزشکان یا ارتباط بین پزشکان با داروخانه ها و مراکز تشخیص طبی با آنها مقابله کرد. همچنین ایجاد پرونده الکترونیک اجرای قواعد تنظیم شده براساس راهنماهای بالینی را تسهیل خواهد کرد. ـ محدودیت گام دوم برای جلوگیری از موقعیت های تعارض منافع، اعمال محدودیت است. این محدودیت می تواند انواع و شدت های مختلف داشته باشد که در ادامه به بررسی برخی از مهم ترین موارد آن پرداخته می شود. محدودیت رأی دادن در مسائلی که با منافع شخصی تعارض دارد: یک فرد ممکن است در شغل خویش به طور کلی تعارض منافع نداشته باشد اما درباره یک مسئله خاص تعارض منافع داشته باشد. در این موارد پیش از تصمیم گیری درباره مسائل، تعارض منافع خود را نسبت به موضوع اعلام و شفاف کنند. در صورتی که پس از تصمیم گیری مشخص شود تصمیم گیرندگان تعارض منافع داشته اند مورد مجازات قرار می گیرند. پس از اعلام تعارض منافع مسئول در یک موضوع خاص، وی به طور کلی از شغل برکنار نمی شود بلکه تنها محدودیت هایی مانند سلب حق رأی دادن در آن موضوع خاص گذاشته می شود. برای مثال در آمریکا کدهای اخلاقی، مقامات و کارمندان دولت را از اقداماتی نظیر رأی دادن، صحبت کردن یا هرگونه اقدامی که نفعی مستقیم و غیرمستقیم برای خودش یا هریک از اعضای خانواده اش دارد منع کرده است. محدودیت های مشاغل هم زمان: مدیریت و سهام داری یک شرکت خصوصی انحصاری و همراستا با فعالیت یک مسئول در سطوح عالی مدیریتی نظام سلامت می تواند تعارض منافع شدیدی ایجاد کند، بنابراین باید برای این افراد محدودیت دستیابی به مشاغل عالی دولتی لحاظ شود. با این حال واضح است که مدیر، پزشک یا استاد دانشگاهی که تاکنون در موقعیت تعارض منافع بوده و از مزایای آن بهره برده است در برابر تصویب قوانین یا آیین نامه های محدودکننده مقاومت خواهد کرد؛ بنابراین تصویب چنین قواعدی نیازمند اختیار و شجاعت سیاسی است. محدودیت درآمدها و هدایا: همان طور که در بخش دوشغلگی پزشکان اشاره شد، کشورهای مختلف برای دوشغلگی محدودیت های متفاوت و گسترده ای وضع کرده اند. این محدودیت ها از منع کامل، تا منع موقت، محدودیت در درآمد از طریق بخش خصوصی یا اخذ مالیات، محدودیت ساعات خدمت در بخش خصوصی و انواع دیگر سیاست ها را شامل می شود. به نمونه ای از محدودیت دریافت هدایا می توان به بیانیه سال 1990 انجمن پزشکان آمریکا با عنوان «پزشکان و صنایع داروسازی» اشاره کرد. در این بیانیه توصیه شده است که هدایا و پرداختی های اضافی از طرف صنایع در صورتی که قبول آنها احتمال تأثیر در جهت گیری قضاوت بالینی داشته باشد یا برای دیگران این طور به نظر برسد نباید پذیرفته شوند. انجمن پزشکی کانادا نیز تصریح می کند که پزشکان نباید هدایای شخصی را از صنایع دارویی قبول کنند. محدودیت های پساشغلی و مسئله درب گردان: سازمان OECD با توجه به تجربه کشورهای مختلف، چارچوب جامعی از اصول لازم برای مدیریت مسائل ناشی از درب گردان در سازمان ها ارائه داده است؛ با این حال هر کشور برای مواجهه با مسائل ویژه و خاص اشتغال پسادولتی خود و پیش بینی مسائل در حال ظهور نیاز دارد تا سیستم اشتغال پسادولتی بومی خود را توسعه دهد. ـ تغییر و اصلاح قواعد این راهکار را می توان اساسی ترین روش در مدیریت تعارض معرفی کرد زیرا در موارد مختلف ممکن است ساختارها به گونه ای سامان یافته باشند که موجب تعارض منافع ذاتی شوند و به منظور مدیریت تعارض منافع نیاز باشد که ساختار ایجاد شده اصلاح شود. به عنوان مثال نکات مطرح شده میلتون فریدمن، اقتصاددان برجسته آمریکایی و برنده جایزه نوبل، قابل توجه است وی در این بیانات به یکی از تعارض منافع های ساختاری نظام سلامت اشاره کرده است. موارد متعددی از تعارض منافع ساختاری در نظام سلامت وجود دارد که می بایست با تغییر قواعد، اصلاح و بازبینی شوند. برخی از راهکارهایی که می تواند در این اصلاح مورد توجه قرارگیرد عبارتند از: تفکیک وظایف: وظایفی که برای یک سازمان می تواند تعارض بین وظایف ایجاد کند باید تفکیک شوند. برای مثال سازمان نظام پزشکی نمی تواند همزمان هم حامی حقوق «پزشکان» باشد و هم حامی حقوق «بیماران». با توجه به ساختار منطقی سازمان نظام پزشکی، تنها حمایت از حقوق پزشکان باید به این سازمان اعطا شود و برای حمایت از حقوق بیماران باید یک سازمان مردم نهاد مستقل با ساختاری مشابه ایجاد شود که بتواند صدای مردم و بیماران را در دعاوی، سیاستگذاری ها، رسانه های جمعی، بیمارستان ها و ارائه کنندگان خدمات سلامت، شرکت های دارویی و نظام و جوامع آموزشی و پژوهشی نمایندگی کند. سازمان «اتحادیه وکلای حرفه ای سلامت (APHA)» یک سازمان بین المللی در این زمینه است. همچنین «انجمن ملی مشاوران وکالتِ خدمات سلامت (NAHAC)» یک سازمان غیرانتفاعی در این زمینه در آمریکاست. تفکیک قاعده گذار از مجری: حوزه اجرا و قاعده گذاری باید از یکدیگر تفکیک شوند به گونه ای که ایجاد انحصار به حداقل برسد و گروه های خود تنظیم گر نیز مشمول قوانین رقابت و پیشگیری از انحصار باشند. به عنوان مثال همانطور که گفته شد تعیین تعرفه توسط خدمت گزاران منجر به تعارض منافع می شود که باید از آن منفک شده و یک قاعده گذار بی طرف انجام دهد. تعیین تعرفه و دستمزد توسط گروه های صنفی در اتحادیه اروپا برخلاف قواعد رقابت کمیسیون اتحادیه اروپا شناخته شده و تلاش شده که از این موضوع جلوگیری شود. تفکیک ناظر از منظور: استقلال ناظر و استقلال داور همواره به عنوان اصلی بدیهی مورد توجه بوده تا بی طرفی در فرایند نظارت یا قضاوت رعایت شود. این تفکیک می تواند شامل استقلال مالی شود. همانطور که پیش از این گفته شد، ارتباط بین صنایع (و به خصوص صنایع دارویی) و پژوهشگران ضروری و اجتناب ناپذیر است. بنابراین برخی کشورها برای جلوگیری از ارتباط مالی مستقیم بین آنها، اقدام به ایجاد نوعی واسط کرده اند. اصلاح نظام پرداخت: برای برطرف کردن تعارض میان درآمد و وظایف باید نوع نظام پرداخت را اصلاح کرد. از ابتدای دهه 1370 شمسی که نظام پرداخت کارانه (یا پرداخت به ازای خدمت) اجرایی شد، هدف آن ایجاد انگیزه برای خدمت گزاران سلامت جهت ارائه خدمت بیشتر بود به همین دلیل در کنار حقوق ماهیانه ثابت، کارانه به عنوان پرداخت مکمل و تشویقی در نظر گرفته شد. درواقع حقوق به عنوان دریافتی اصلی و کارانه به عنوان دریافتی جزئی بود با این حال با گذشت یک دهه از اجرای این نظام کارانه حجم پرداختی کارانه به ارائه کنندگان خدمات درمانی به حدی افزایش یافت که اکثر دریافتی کارکنان را شامل می شد و حقوق تنها جزء بسیار کوچکی از درآمد را تشکیل می داد. اصلاح این نظام معیوب قطعاً باید در دستور کار باشد تا کارانه در حد همان جنبه تشویقی خود باقی بماند. به علاوه می توان از نظام های پرداخت مانند سرانه، بهره برد که به گونه ای طراحی شده اند که تعارض منافع را از بین ببرند. راهنمای بالینی (گایدلاین های پزشکی): هم اکنون یکی از مطالبه ها و دغدغه های مهم در نظام سلامت، تدوین راهنماهای بالینی است. به کمک این راهنماها می توان بر عملکرد خدمت گزاران نظارت کرد و تقاضاهای القایی را کشف کرد. اما مسئله اجرای این راهنماهای بالینی اگر بیشتر از تدوین آنها اهمیت نداشته باشد کم اهمیت تر نیست. با اجرای پرونده الکترونیک سلامت به راحتی می توان قواعدی تنظیم کرد که پزشکان در حین تجویز نسخه های خود امکان عدول از راهنماهای بالینی و تجویزهای درست را نداشته باشند [31]. علاوه بر آن تنها با کمک پرونده الکترونیک سلامت امکان نظارت بهتر بر اجرای راهنماهای بالینی میسر می شود.