برای اطلاع از آخرین مقالات علمی و اخبار کرونا(COVID-19) کلیک کنید

مشخصات مقاله

عنوان: 

سندروم استافيلوكوكي پوسته ريزي دهنده پوست در يك نوزاد مبتلا به نقص چسبندگي لكوسيتي (LAD)؛ گزارش يك مورد

نوع ارائه: مقاله
نویسنده: محمدي محمود,فتحي پروين,چاوش زاده زهرا
 
 
 
عنوان همایش: همايش دوسالانه ايمونولوژي، آسم و آلرژي
نوع همایش:  وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي
حامی: دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی، درمانی ایران
زمان:  1386دوره 6
 
 
چکیده: 

مقدمه: نقص چسبندگي لكوسيت (LAD) يك اختلال اتوزومال نادر مغلوب فعاليت لكوسيتي مي باشد. اين بيماري انواع مختلفي دارد و تاكنون 5 نوع LAD گزارش شده است كه اكثريت موارد آن LAD1 و LAD2 مي باشند. LAD1 با شيوع يك مورد در ده ميليون نفر ديده مي شود. در هر نژادي ديده شده و هر دو جنس را درگير مي كند. اين بيماران معمولا با عفونتهاي شديد راجعه، مختل شدن تشكيل چرك و اختلال در بهبود زخم مراجعه مي كنند.
LAD-1
 بوسيله موتاسيون در زنجيره اصلي (CD18) مولكول β2 اينتگرين لكوسيت ايجاد مي شود كه روي كروموزوم 21 قرار دارد. در اثر اين نقص چسبندگي لكوسيت، اشكالاتي ايجاد مي شود از جمله نقص عمل نوتروفيل باعث ايجاد عفونتهاي جدي و راجعه باكتريال شده و ضعف عمل باند شدن سلول به فيبرينوژن (فعاليتي كه بوسيله كمپلس CD11/CD18 تسهيل مي شود) باعث تاخير در بهبود زخم مي گردد.
دوفنوتيپ باليني نسبتا مشخص LAD-1 شرح داده شده است. بيماران با شكل باليني شديد كه مقدار مولكول β2 اينتگرين كمتر از 3/0% طبيعي دارند. در حالي كه بيماران با فنوتيپ متوسط مولكول فوق را 7-2% دارا مي باشند.
بيماران در فرم شديد با عفونتهاي باكتريال راجعه پوست، دهان، مجاري تنفسي، مجراي گوارشي تحتاني و مخاط ژنيتاليا مراجعه مي كنند. از علايم مشخصه ديگر اين بيماري تاخير در افتادن بندناف (بيش از 30 روز) و ژنژيويت مخرب شديد با پريودنتيت همراه با از دست دادن دندانها مي باشد. عفونتهاي راجعه اين بيماران معمولا بر اثر استاف اورئوس و باسيلهاي گرم منفي ايجاد مي شود. اين بيماران همچنين نسبت به عفونتهاي قارچي مانند كانديدا يا آسپرژيلوس حساس مي باشند.
در ضايعات عفوني اين بيماران چرك تشكيل نشده و مقدار كمي نوتروفيل در نمونه بيوپسي بافتهاي عفوني ديده مي شود. با وجود كمي نوتروفيلها در بافت مبتلا، نوتروفيلهاي در گردش، طي عفونت بيشتر از 30 هزار در ميكروليتر بوده و ممكن است از 100 هزار در ميكروليتر نيز فراتر رود. لكوسيتوز اين بيماران بعد از كنترل عفونت همچنان فراتر از 12 هزار در ميكروليتر باقي مي ماند.
بيماران با فنوتيپ متوسط LAD-1 در سنين بالاتر تشخيص داده مي شوند. در اين بيماران خطر عفونتهاي تهديد كننده حيات كمتر بوده و از ويژگي عمده آنها ژنژيويت شديد مي باشد.
در بيماري LAD آناليز فلوسيتومتري CD18 و مولكولهاي همراه آن CD11a و CD11b و CD11c در لكوسيتها مختل مي باشد.
درمان اين بيماران، درمان عفونت با آنتي بيوتيكهاي وسيع الطيف مناسب مي باشد و شروع هر چه سريعتر آنتي بيوتيك به كنترل سريعتر عفونت بيماران كمك مي كند، اما پيوند مغز استخوان تنها درمان انتخابي قطعي بيماري به ويژه در فرم شديد مي باشد.
معرفي بيمار: نوزاد دختر ترم با وزن تولد طبيعي فرزند دوم خانواده ماحصل C/S از پدر و مادر غيرمنسوب كه در روز سوم پس از تولد با شكايت تب و حال عمومي بد و ضايعات طاولي و اولسراتيو در ناحيه اطراف ناف و كشاله ران مراجعه كرده است، بيمار با تشخيص عفونت پوستي بستري و بررسي Sepsis انجام شد. و از ترشحات طاولها نيز اسميرو كشت تهيه شد. نوزاد تحت درمان باسفازولين و آميكاسين قرار گرفت. در ويزيت مجدد 10 ساعت بعد ضايعات پوستي وسيعتر گشته، به سمت ضايعات پوسته ريزي دهنده و اولسراتيو كه با برهنگي پوستي همراه بود پيشرفت كرد. در نتيجه سفازولين بيمار به نافسيلين تغيير داده شد. ساير معاينات بيمار نرمال بود. در آزمايشات بيمار در CBC لكوسيتوز شديد با اكثريت PMN ديده مي شد كه در روزهاي بعد شدت يافت. در جدول شماره يك چند مورد از CBC نوزاد ارايه شده است.
جدول شماره 1:
روز بستري    تعداد Band    Mono     Lym   Neut    WBC   متاميلوسيت
روز اول         103×---          5%         1%      21%   73%     29.7
روز دوم         49.9×   ---           ---        6.5%   6.5%    87.9% 103
روز پنجم      55.5×---         ---          2%      4.6%   83%    103
روز بيستم   65.4 ×7%      5%         3%      20%   65%    103
نوزاد ESR=7 و CRP3+ داشت آناليز مايع مغزي نخاعي طبيعي و كشت آن منفي بود. اسمير ترشحات طاولهاي سطح شكم كوكسي گرم مثبت را نشان داد و در كشت ترشحات فوق استاف اورئوس گزارش شد كه به اكساسيلين مقاوم بود.
روز دوازدهم بستري پس از بهبود نسبي نوزاد مجددا دچار تب شد كه در كشت خون E-coli مقاوم به آميكاسين و سفترياكسون رشد كرد و سفتازيديم (همراه با نافسيلين) بجاي آميكاسين شروع شد.
در طول مدت بستري با توجه به اينكه بند ناف نوزاد تا يك ماهگي جدا نشده بود و لكوسيتوز مداوم بيمار (جدول شماره يك) كه عليرغم درمان عفونت نيز ادامه يافته بود، براي بيمار نقص ايمني از رده نقص چسبندگي لكوسيتي مطرح گرديد و جهت آزمايشات تكميلي به مركز كودكان مفيد ارجاع گرديد كه در بررسي ايميونولوژيك در آن مركز ايميونوگلوبولينهاي سرم طبيعي، NBT طبيعي، اما كموتاكسي مختل بود و در فلوسيتومتري خون محيطي CD11=4.1% و CD18=0.3% داشت. با توجه به علايم باليني و CD18 بسيار پايين جهت بيمار LAD مطرح شد و بيمار تحت درمان با پروفيلاكسي آنتي بيوتيكي قرار گرفت.
بحث: اولين مورد بيماري LAD در سال 1980 در يك كودك پسر با عفونتهاي مكرر، افزايش تعداد نوتروفيل در خون و نوتروفيل اندك در كانونهاي التهابي گزارش شد. بعد از طي سالها مشخص شد كه اين بيماري ناشي از كمبود مولكول چسبندگي β2 اينتگرين بر روي لكوسيتها مي باشد. نقص در مولكول CD18 مسوول كاهش β2 اينتگرين مي باشد. علايم كلينيكي اين بيماران شامل تاريخچه اي از تاخير در جداشدن بندناف پريودنتيت شديد كه اغلب باعث پوسيدگي زودرس دنداني مي شود و عفونتهاي مكرر مخاط دهاني و ژينتاليا و پوست و دستگاه گوارش و تنفسي مي باشد.
بيمار ما در دوره نوزادي با تب و ضايعات پوستي اولسراتيو و طاولي پوست مراجعه كرده كه در طي بستري شدن به سمت برهنگي پوست و پوسته ريزي پيشرفت كرد كه تابلوي باليني بيمار را مطابق با سندرم استافيلوككي پوسته ريزي دهنده پوست مي سازد. در كشت ضايعات پوستي بيمار ميكروب استاف اورئوس رشد كرد. عموما در اين بيماران پاتوژنهاي عفوني شامل باكتريهاي روده اي گرم منفي، استاف اورئوس انواع كانديدا و آسپرژيلوس مي باشد.
بيمار ما در تمام مدت بستري عليرغم دريافت آنتي بيوتيك و كنترل عفونت، هيپرلكوسيتوز داشت كه به نفع بيماري LAD مي باشد. زيرا نوتروفيل اين بيماران بعلت عدم وجود مولكولهاي چسبان لكوسيتي قادر به چسبندگي به سلول آندوتليوم عروق و خروج از رگها و ورود به نقطه التهاب نمي باشند كه اين امر باعث لكوسيتوز در اين بيماران مي باشد. سن شروع تظاهرات در اين بيمار كه در دوره نوزادي (3 روزگي) مي باشد مطابق با فنوتيپ شديد بيماري LAD مي باشد. زيرا كه در فنوتيپ متوسط عموما بيماران تنها بيماري پريودنتال و ژنژيويت شديد در سنين بالاتر داشته و ريسك پايين تري ار عفونتهاي تهديد كننده حيات دارند و علايم باليني بيمار ما مطابق با فرم شديد مي باشد كه كمتر از 1% بروز نرمال CD18 در سطح نوتروفيل دارد.
بندناف بيمار ما حوالي 40 روزگي جدا شد كه مطابق با نقايص چسبندگي لكوسيتي بويژه فرم شديد LAD مي باشد. در نهايت تظاهرات باليني بيمار ما كه شامل عفونت پوستي با ميكروب استاف اورئوس، تاخير در جداشدن بندناف و هيپرلكوسيتوز بود ما را به سمت نقايص ايمني مانند سندرم چسبندگي لكوسيتي راهنمايي كرد كه نهايتا به مركز فوق تخصصي ارجاع شد و در آن مركز با توجه به كاهش كموتاكسي نوتروفيل و سطح بسيار پايين CD18 جهت بيمار تشخيص LAD1 قويا مطرح گرديد و بيمار تحت درمان پروفيلاكسي آنتي بيوتيكي قرار گرفت و جهت پيوند مغز استخوان كه درمان انتخابي فرم شديد مي باشد نيز معرفي گرديد.
نتيجه: بنابر اين پيشنهاد مي شود كه در هر نوزاد با عفونت شديد پوستي كه سير طولاني مدت داشته و درمان با آنتي بيوتيك وسيع الطيف را مي طلبد در صورت هيپرلكوسيتوز و عدم جداشدن بندناف به فكر نقص ايمني سيستم فاگوسيتي مانند نقص مولكولهاي چسبان سلول فاگوسيتي (LAD) بود و بيمار را جهت بررسي تكميلي ارجاع داد.

 
کلید واژه: 
 
مقالات نشریه ای مرتبط: 
 
مقالات همایشی مرتبط: 
 
بازدید یکساله 750  
 
tabligh

moavenatelmi
آخرین های بلاگ
ورود به بلاگ مرکز اطلاعات علمی