شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني پرستاران بخش مراقبت هاي ويژه قلب با استفاده از تکنيک CREAM

مقدمه: رويدادهاي نامطلوب آسيب ها و مشکلاتي هستند که بيش تر از بيماري اصلي، از مديريت درمان منتج مي شوند. اساسا بخش مراقبت هاي ويژه به عنوان مکان هاي قابل توجه خطاهاي انساني و رويدادهاي نامطلوب قابل پيشگيري در سيستم مراقبت از سلامت هستند. مطالعه حاضر به منظور شناسايي و ارزيابي ماهيت و علل خطاهاي انساني در ميان پرستاران بخش مراقبت هاي ويژه قلب در يک بيمارستان آموزشي در شهر همدان انجام گرفت.
مواد و روش ها: اين پژوهش به صورت کيفي و مقطعي و با استفاده از تکنيک CREAM انجام شد. در اين مطالعه پس از آناليز سلسله مراتبي وظايف پرستاري، برگه کار تکنيک CREAM از طريق مشاهده، مصاحبه با پرستاران و بررسي اسناد مرتبط تکميل گرديد. اطلاعات بدست آمده با استفاده از نرم افزار SPSS-16 مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت.
يافته ها: يافته ها نشان داد که بيشترين احتمال وقوع خطا در وظايف تنظيم و بکارگيري DC شوک در موارد ضروري، ثبت داده در سيستم جامع بيمارستاني، اعلام کد و شروع اقدامات احياء قلب و ريه(CPR)  به ترتيب با ميزان احتمال کلي 0.02108، 0.02088 و 0.02086 وجود دارد. کمترين احتمال وقوع خطا نيز بترتيب در وظايف تعيين نيازهاي تغذيه اي و رژيم غذايي، گاواژ و انجام مراقبت هاي لازم و دادن داروهاي خوراکي به ترتيب با ميزان احتمال کلي 0.01100، 0.01013 و 0.00966 بود.
نتيجه گيري: اصلاح شيفت کاري پرستاران، ارائه آموزش هاي کاربردي و مداوم و هم چنين کاهش وظايف اضافي از مهم ترين راهکارهاي پيشنهادي در بهبود شرايط موجود و در نتيجه کاهش نرخ خطاهاي انساني مي باشند.