شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني مربوط به وظايف پرستار در بخش اورژانس يکي از بيمارستان هاي شهرستان سمنان

مقدمه: خطاهاي انساني يکي از مهمترين مباحثي است که در جهان امروزي اهميت زيادي داشته و در مشاغل وابسته به گروه پزشکي از جمله پرستاري، به منظور پيدا کردن رهيافت هايي براي شناسايي و کاهش آنها بسيار حائز اهميت است. تحقيق حاضر بدين منظور و براي اولين بار در ايران با استفاده از روش هاي استاندارد انجام شد.
روش بررسي: اين پژوهش از نوع کيفي و به صورت مقطعي و با تکنيک SHERPA انجام شد. ابتدا هدف و روش کار براي پرستاران آموزش داده شد و با حضور در محل و مشاهده فعاليت ها و مصاحبه با آنها، وظايف و زيروظايف مربوطه مشخص و آناليز سلسله مراتبي وظايف HTA(Hierarchical Task Analysis) انجام شد. در مرحله بعد، خطاهاي هر کدام از وظايف مشخص شده بر اساس چک ليست SHERPA شناسايي و ارزيابي ريسک انجام و برگه کار تکميل و آناليزهاي مربوطه صورت گرفت.
يافته ها: در مجموع، تعداد 231 خطا مربوط به 65 وظيفه از وظايف پرستار شناسايي شد که %59.3 از اين خطاها از نوع عملکردي، %25.55 از نوع بازبيني، %4.33 از نوع بازيابي، %2.16 از نوع ارتباطي و %8.66 از نوع انتخابي بود و همچنين بيشترين درصد خطاها از نوع عملکردي و کمترين درصد خطاها مربوط به نوع ارنباطي بود.
نتيجه گيري: با توجه به نتايج و ارزيابي ريسک انجام شده، خطاهاي عملکردي (با بيشترين درصد فراواني) و خطاهاي بازبيني (با بيشترين درصد سطح ريسک نامطلوب) بايد در اولويت جهت کنترل و کاهش خطاها قرار گيرند. ضمنا با توجه به اينکه روش SHERPA مي تواند محدوده کاملي از فعاليت ها را پوشش داده و فاکتورهايي مثل ارتباط با بيمار و همراهانش و با بخش هاي ديگر را که در اين بخش مهم هستند و مورد تجزيه و تحليل قرار دهد، در نتيجه اين روش براي بررسي خطاها مي تواند مناسب باشد.