وضعيت ثبت داده در پرونده بيماران بستري مبتلا به سل در مرکز آموزشي درماني رازي قائمشهر

مقدمه: هسته اصلي نظام اطلاعات سلامت در بيمارستان در گرو مدارک پزشکي است. بنابراين ثبت دقيق، درست و نگهداري اطلاعات و آمار بيماران مبتلا مي تواند از جمله فعاليت هايي باشد که به افزايش تشخيص به موقع و درمان موثر بيماري ها در هر کشوري انجاميده و بايد در استراتژي هاي برنامه کنترل آن ها، گنجانده شود. مطالعه حاضر با هدف تعيين وضعيت ثبت داده در پرونده هاي بيماران بستري مبتلا به سل در مرکز آموزشي درماني رازي قائمشهر در سال 1389 انجام شد.
روش بررسي: اين تحقيق، توصيفي از نوع داده هاي موجود ثبت شده در پرونده بيماران است. جامعه پژوهش، کل پرونده هاي بيماران بستري مبتلا به سل در مرکز آموزشي درماني رازي قائمشهر در سال 1389 به تعداد 66 بيمار بود که با استفاده از چک ليست، مستندات برگه هاي پذيرش، خلاصه پرونده، شرح حال، سير بيماري، دستورات پزشک، گزارش پاتولوژي، راديولوژي و آزمايشگاهي بررسي گرديد. چک ليست داراي روايي صوري بر اساس عناصر داده اي موجود در پرونده ها بود. داده ها پس از جمع آوري توسط نرم افزار SPSS نسخه 16 مورد آناليز قرار گرفت.
يافته ها: نتايج نشان داد در سال 1389 از تعداد 66 پرونده بيماران مبتلا به سل در برگ پذيرش، در قسمت تشخيص نهايي، در 25 مورد (37.8 درصد) تشخيصي ثبت نشد و در 7 مورد (10.6 درصد) نيز عبارات ديگر مانند BK⁺ ثبت شده بود. در قسمت اقدام در هيچ يک از پرونده ها اقدامي ثبت نشده است (صفر درصد) در حالي که اوراقي مانند شرح عمل، گزارش راديولوژي، سونوگرافي و... گوياي انجام اعمال تشخيصي و درماني مانند 5 مورد برونکوسکوپي، 4 مورد آندوسکوپي و بيوپسي، 22 مورد سي تي اسکن از ريه، انتيوبه، دياليز و ... مي باشد.
نتيجه گيري: با توجه به تلاش هايي که در زمينه تقويت ثبت داده هاي بيماران سرپايي و بستري و در راستاي نيازهاي طبقه بندي بيماري ها صورت گرفته است، هنوز مشکلاتي وجود دارد که با توجه به آموزشي بودن مرکز فوق لازم است براي پزشکان برنامه هاي آموزشي لازم در جهت نحوه ثبت پرونده پيش بيني شود.